第三期补土派微课堂课后总结【小儿病历书写及扁桃体检查要领】

补土派2019-03-14 11:35:20


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        大家晚上好,很高兴我们又见面了。受张老师的委托,我今天讲一下小儿推拿病历的书写。说实在的,这个内容不太好讲,讲得太简单了,对大家帮助不大。

        讲得太深了,大家用不上。更重要的是小儿推拿病历的书写也是一个新的形式和内容,我们需要共同探讨。所以我把门诊病历及住院病历结合起来,简明扼要的讲一下,希望大家在小儿推拿过程中能够得到启发。在临床中,病历的书写代表着医生的水准,是医师对疾病的诊治和预防进行思考分析的结晶。

         我认为,这也是作为小儿推拿师必须要掌握的一门基本技能。为什么这样说呢?目前来看,从事小儿推拿的大部分是个体或家庭合作形式,不像公办大医院那样有一套完整的业务体系来规范。有的同事认为小儿推拿病历的书写可有可无,只要推拿调理好就行了。我自己则认为,写好一份完整小儿推拿的病例不单单是临床必须,更重要的是通过书写小儿推拿病历总结、积累临床经验,不断提高小儿推拿的临床诊断,更准确的进行配穴处方,实施更加有效推拿调理。

         还有的同事认为,现在都电脑时代了,不需要繁琐低效的手写病历了。诚然,随着电子科技的发展和医学管理手段的进步,临床病历的书写基本上采用了电脑固化的模式。但无论书写形式怎么变化,其病历的内容是不变的。


        那么病历是什么呢?病历是记载宝宝在疾病调理过程当中,疾病发生、发展和转归的记录。完整的病历,是临床医师在诊疗过程中一份全面记录和总结。下面我结合小儿推拿的实际情况,简要的讲一下小儿推拿病历的书写。

         一般来讲,病历分为门诊病历和住院病历。我们侧重讲门诊病历。病历的书写有个固定的格式,基本上包括七个方面,即:一般情况、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和实验室的检查。现在小儿推拿临床中,小儿病史的采集都是由家长来代诉的。

        第一项是一般情况包括:姓名、性别、年龄、要求这些数据可靠,住址,联系电话,联系的方式。这个年龄要写月龄,如12个月、18个月、一周岁。


        第二项是主诉,主诉要简明扼要,重点突出,几个字就可以了,也就是宝宝本次来推拿的最明显的症状是什么,如发烧三天,咳嗽两天;发烧两天,腹泻三天。


        第三项是现病史,现病史包括了诊断,鉴别诊断和小儿推拿的辩证。现病史是病历中的主体部分,它记录宝宝患病的全过程,即发生、发展和演变,主要是发病时的症状、部位、性质、持续的时间、缓解的因素。在采集现病史时,一定要问清楚宝宝的饮食状况和大小便的次数。如果呕吐,呕吐多少次,吐出来的东西是什么,是痰涎?还是食入物。如果腹痛,腹痛的部位和持续的时间,腹痛过程中是否用药。了解清楚这些对宝宝疾病的诊断和鉴别诊断有很大帮助。


        第四项是既往史,要记录宝宝以前患过什么病,是否传染病(水痘、麻疹、疱疹性咽颊炎)。有否外伤史,预防接种史,有没有过敏史。第五项是家族史,家族里有没有遗传病,血液病,哮喘病。第六个是体格检查。体格检查是我要讲的重点。宝宝来推拿时应进行体格检查。检查的顺序一般是这样,即先看一般情况,然后再按照顺序检查淋巴结、头部、颈部,胸部、腹部、四肢、脊柱,生殖器、肛门和神经反射。


         那么一般情况都包括什么呢?首先是体温、呼吸和脉搏。其次是外表形态,如果能行走的宝宝,一定要看一下宝宝的站立情况,看一下他(她)的步态,有没有X腿,O型腿,还有剪刀步,如果有O型腿和X腿,这是佝偻病的标志之一。三是要细致的检查一下宝宝的皮肤粘膜,看一下宝宝的皮肤粘膜弹性怎样,有没有脱水的情况。有没有发红,是否有红点。有没有发紫,有没有发绀。有没有黄染,也就是常见的黄疸。有没有紫癜。摸摸宝宝的手心、脚心的凉热程度。目前各地手足口病流行,要着重看一下宝宝的手心和脚心是否有皮下的出血点。如果手心和脚心皮下有出血点,这是手足口病的诊断的依据之一。

         在做完一般检查之后,首先按顺序检查淋巴结。淋巴结分布与全身,平常查体只是查浅表性淋巴结,这些淋巴结平常都很小,直径在0.2到0.5个cm之间,质底柔软,表面比较光滑,与周围组织无粘连,没有疼痛。 


         检查淋巴结要按顺序来进行,即:耳前、耳后,乳突区,枕骨下区,颈后,三角区,锁骨上窝,腋窝。淋巴结是干什么的?它是负责收集淋巴液的。淋巴结增大,说明某个部位的淋巴液受阻了,不通了,有病变了。


         耳后淋巴结和乳突区的淋巴结,负责收集头皮的淋巴液,如果你触及到这两个部位的淋巴结增大,这表明头皮内有感染或病变。


       颈部的淋巴结,收集鼻、咽部、气管的甲状腺淋巴液。在推拿过程当中,患有急性咽胛炎、腺样体肥大、气管炎、支气管周围炎的孩子,你用手触摸,双侧颈部的淋巴结,肯定是增大的。


         颌下的淋巴结,收集口底部颌下粘膜和齿龈的淋巴液。颏下的淋巴结,收集舌部、口唇的淋巴液。如果淋巴结变化,在临床上对某种疾病的定位诊断是有很大帮助的。在检查颈部淋巴结时,一定要站在宝宝的背后,双手指紧贴着淋巴结向下滑动,由浅入深,触诊时让宝宝的头稍低一点,或头向左侧、右侧偏斜一点,使颈部的肌肉松弛,有利于对淋巴结的触及。


         二是要检查头部看看孩子头颅的大小、头发生长的情况,再看囟门的闭合情况。宝宝的前囟门闭合一般是12个月到18个月。后囟门的闭和是2到4个月。有的小宝宝发育生长良好,生下来以后其后囟门就闭合。再就是一点,要看一下前囟门的波动情况,囟门的高低度如果高于头皮的话,那说明宝宝的颅内压是高的,建议去医院检查。要注意看一下宝宝的头颅的外形,看是方颅还是尖颅,这两种形状都是佝偻病的象征,严重缺钙的表现。


         要看一下孩子的眼睛,有没有斜视,眼球的活动是否灵活,眼角是否红肿,上下眼睑是否浮肿。测孩子听力的时候,如果小宝宝的话,可以用双手击掌的声音来挑逗孩子,看一下孩子的听力。要看一下宝宝鼻子的外形,看鼻腔有否分泌物,可用拇指和食指的指腹,像揉迎香穴一样轻揉几下,看有没有分泌物溢出。


         检查口唇,看一下口唇有没有皮疹,裂纹,紫肝。检查口腔,正常口腔粘膜光滑,成粉红色。口腔内没有粘膜斑和出血点。看舌苔,舌苔分十种,在宝宝身上常见的有两种。一个是地图舌,也称移行性舌炎,舌面上出现黄色上皮细胞堆积面,呈隆起状。中医认为这是胃阴虚所致,也可能是贫血或者是核黄素的缺乏。


         第二个是草莓舌,舌头肿胀,类似红色的草莓一样,常见于猩红热和长期发烧的宝宝。再看咽部及扁桃体,咽部分三个部分,鼻咽部、咽部、喉部。鼻咽部位于软腭平面上鼻腔的后方,在儿童时期这个部位淋巴组织丰富,如果过度的丰富和堆积,称为腺样体肥大或者增殖体肥大,所以这个位置上过度的肥大,可能造成鼻塞或者张口呼吸。


          这个部位淋巴组织在青春期就萎缩了。咽部是哪里呢?它位于软腭平面之上,前方直对口腔,软腭向下延续形成前后两层粘膜皱折,即为前腭弓,后方称后腭弓。扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间,扁桃体窝咽腭弓的后方,称为咽壁。


          一般咽部的检查就是指的这个范围。咽部检查时,要让宝宝坐在凳子上或坐在家长的腿上,头稍往后仰,让宝宝张口发出啊啊的声音,用压舌板将舌头的前2/3和后1/3交界处迅速下压,这个时候软腭上抬,可见软腭和悬雍垂、软腭弓、扁桃体、咽喉壁等。悬雍垂就是那个常说的小舌头。如果看到咽部粘膜充血,有黄色或脓色分泌物,既为急性咽炎。再说扁桃体,正常扁桃体在咽窝部是看不出来的。


        如果有炎症的话,肿大的扁桃体分Ⅲ度大,不超过咽腭弓的为一度大,超过咽腭弓为二度大,肿大的扁桃体达到或超过咽后壁中线为三度大。检查扁桃体的时候,用压舌板刺激咽部,引起恶心反射,这样才容易看的清楚。再就是喉部,喉部就是位于口咽之下部分称为喉部,其前方通喉咽部下端通食道。喉是一个发音器官,声音的协调和语音的构成还需要肺、气管、咽部、口腔、鼻腔、鼻窦等多方面的配合完成,如果这个部位其中哪一个发生病变,皆会使声音发生变异。如果嘶哑或失音,常见于急性的炎症。


        三是检查宝宝的颈部。主要是检查一下淋巴结外观,看一下甲状腺就可以了。


        四是检查宝宝的胸廓,主要看一下胸廓的外形是否对称,有没有肋间隙增宽,肋软骨外翻或者串珠,有没有鸡胸,如果出现肋软骨外翻、鸡胸、穿珠的症状,是典型的佝偻病的表现。再分别讲一下肺部和心脏的听诊。


       肺部的听诊主要是听呼吸音,呼吸音分为生理性和病理性呼吸音。生理性呼吸音有三种,分别为支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音。病理性呼吸音有四种,分为肺泡呼吸音减弱或增强、断续性的呼吸音、粗糙性的呼吸音、啰音(干啰音,湿啰音,哨笛音)。心脏的听诊,包括心率、节率和杂音。正常的心率,一岁的儿童心率在每分钟100到120次;三至四岁的儿童每分钟110次;四至八岁的儿童每分钟90次;八到十岁的儿童基本上接近成人的心率,为60到100次。


        我建议在小儿推拿中,要尽可能的多使用听诊器听一下肺脏和心脏,时间长了听诊就变得很自然,而且很明白,为推拿方式的选择,穴位的选取,推拿的力度和次数提供参考依据。



       五是腹部的检查,腹部的检查一般使用九区法。所谓九区法就是用两条水平线,两条垂直线,将腹部分为九个区。分为左上腹、上腹部、右上腹,左侧腹部、中腹部、右侧腹部,左下腹、下腹部、右下腹。左上腹部为脾脏和胰腺的位置;上腹部为胃和12指肠位置;右上腹部为肝脏和胆囊的位置;左下腹部为降结肠的位置;右下腹部为阑尾的位置;下腹部为膀胱的位置。


       检查腹部主要是看宝宝腹部是否平坦,有没有隆起。触及宝宝腹部双手要温暖,轻轻触及,观察有无压痛和反跳痛。在宝宝的右上腹右侧肋缘下可以触及到肝脏约一个公分大小,这属于正常的范围。


         六是四肢和脊柱的检查,检查四肢要让宝宝采取坐位姿势,双手臂伸直,手掌并拢,看一下双侧手臂是不是对称,有没有肌肉萎缩。双下肢检查,视宝宝大小取坐位姿态或仰位姿态,双腿伸直,检查一下有没有足外翻或足内翻,X腿或O型腿,有没有肌肉萎缩。脊柱检查主要是看脊柱的生理性弯曲部位是否正常,生理性弯曲的四个部位,分别是颈段、胸段、腰段、骶椎段

         检查时用手指沿脊椎棘突,以适当压力从上向下划压,划压后皮肤即出现一条红色充血线,以此可观察脊柱有否侧弯。宝宝脊柱后凸多为佝偻病引起。


        七是神经系统和辅助检查。神经系统的检查是单列检查,今天就不在此讨论。最后一项是辅助检查,包括实验室检查和影像科检查。实验室检查包括血常规,尿常规,便常规,肝功能和肾功能检查等等。影像科检查包括B型超声波检查,X线检查,CT检查等。
        

        随着小儿推拿的深入开展和被人们不断认知,规范性的小儿推拿病历会出台的。今天我讲小儿推拿病历的书写谨供大家参考,有什么问题可在群里提出讨论,今天的课到这里,谢谢大家的支持!


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