透析用水杂谈——采样位置和检验方法

我们是平凡人2019-04-24 09:38:56

编辑:清修 禅定     爱多多


平凡的世界一群平凡的人,

用心认真讲述血透的故事。




在神秘的魔都,有一个年轻帅气的血透室工程师,他的名字就叫小应......


他有一个技术流的公众号“  小应聊血液净化工程”,(点击蓝色链接,马上就能关注哦??)


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血液透析离不开四大要素“水、液、器、机”。而透析用水的安全则是最重要一个环节,每天的使用与维护看似简单,但却十分重要,如何检验我们维护的效果,如何进行便捷、可靠的采样分析更是每个透析室所关注的问题。


今天获得小应老师的授权,将他的这篇文章在【我们是平凡人】的平台进行同步的推送,希望能对各位老师有所帮助。



透析用水的国家标准“ YY 0572-2015 ”,从正式实行到现在已经有半年的时间了,与前一版2005年的标准相比较,新标准无论在细菌内毒素的控制标准、还是透析用水采样方法和位置上都有了很大的变化。


今天就和大家聊一下透析用水采样以及检验方法的问题,这些问题可能在平时工作中,我们临床一线的工作人员一直遇到,还有一些至今仍存在着较大的争议。


采样位置

先聊一聊透析用水的采样位置。

YY 0572 中要求是在供水回路末端或者是在混合室的入口处。应该说制定标准的专家出发点很好!这样可以更严格地对细节问题进行评价。


但是,问题来了......

因为很多医院血透机反渗水进口是这样的(图片由清修老师提供)

可以看出,无论你从上图中的1还是2进行采样,都非常非常麻烦!(因为......您得拆开呀??)

现在有不少医院从1号位置进行采样,为什么从1号位置进行采样?因为相对比较方便,快速接头能在1秒内拔下,而且从这个位置进行采样的结果阳性率比较低。

但其实这样做是打了个擦边球,它并不是供水回路末端(即软管与机器的连接部位)......

我的好友清修与他的好朋友们就发明了下面的装置(图片由清修老师提供)

这个小小的装置大大的减轻了采样者的负担!你只需要在采样时打开盖子,用针筒从硅胶塞处抽取样品就能搞定(图片由清修老师提供):


问个为什么


有的老师会问,为什么新标准中采样点会这样变化呢?

关键问题在于血透机反渗水进水软管一直是消毒的死角,同时日常管内的水流量不足(透析机工作状态下,管道内水流量一般为500~1400ml/分钟;透析机关机以后,管道内水流量则为0),水不流动了,那么结果您应该明白吧......

我们再次来看这张图

图中的2号位置采样阳性率会更高......


卫计委中日医院透析室的刘学军老师曾进行了相关的对比,在这两个部位分别采样培养后的结果:左侧为1号位置,右侧为2号位置;使用R2A培养基,7天报告结果。(图片由刘学军老师提供)

大家看到这个结果,会不会很吃惊?

为什么差异这么大?我们应该怎么办?


“U”型小循环


为了解决这个问题就有了下图的装置:

实际应用的图是这样的(这是一个又贵又好的装置??......)

清修对他们医院的U型管进行了改造(看起来确实没有上面的装置“高大上”,正所谓有对比才有“伤害”嘛???)

“U”型小循环作为一个较好的解决方案在近几年被大家所熟知。

从图片上可以看出,进水管的消毒死角从原先的2米多变为现在的5厘米。

具体它的效果是否真有彩页上说的那么好?因为到目前为止我所在的中心还没有使用过,所以不好进行太多的评论。

但有一点必须明确,这必须是真正的“小循环”,必须保证反渗水在管道内的高速流动,而不仅仅是“U型”的样子......


让人头疼的死腔


我目前只能告诉大家,无论你用什么方法,血透机水路中永远有一段消毒死角,基本上都在血透机反渗水进口的位置(机器内部水箱之前的管道其实也是一段死腔......),除非你的水处理可以与血透机进行联机消毒,要么你用的是日本那样的中央供液系统,不然这个问题是很让人头疼的。


我认为一种比较好的解决方法就是在血透机进水减压阀后、水箱之前加装一个采样口。这样就符合了YY0572中提到的在混合室的入口处采样了,但采样时,得拆开机器......


关于血透机进水管如果不能联机消毒,那么建议进行定期更换,或者载加装一个内毒素过滤器.....


什么样的检测方式?


接着我们聊一聊检测方法:

YY 0572中提到了三种方法:倾注平板法、涂布平板法、薄膜过滤法。

标准中推荐的首选方法是薄膜过滤法。但是标准中没有具体提到是采集100ml还是1000ml的样品,我个人认为至少需要100ml(如果能有更多的试样进行过滤更好)。

采样的模式图是这样的:



为大家简单介绍一下我所采用的薄膜过滤法的操作流程:

需要一个50ml的针筒,一个两节式空白滤膜采样夹,一张37mm的滤膜(非常感谢我的好友Martin从日本帮我人肉带回这些东西!日本一般使用pall和advantec的产品,国内有类似产品你可以在x宝上找到),如下图所示:

滤膜夹和滤网是可以拆开的,其中蓝色盖子的为液体入口,红色盖子为液体出口。

操作时,用针筒将透析用水样品从蓝色入口注入进行过滤,全部试样过滤完毕后,使用针筒将滤膜夹内多余的液体从出口端(红色盖子)抽出,这样在血透室的采样就完成了。接下来你可以将样本送去检验科,加入TGEA或者R2A进行培养。


如果你有兴趣或者有条件的话,可以自己完成培养的过程。其实也很简单,过滤采样完毕后,只要在蓝色入口加入2ml的TGEA或者R2A试剂,将两个盖子盖上,红色端向上就OK了。17~23℃的wen温度下培养7天后,将细菌数除以样品的毫升数就是最终的结果。


今天就说这些了,希望对大家有所帮助,最后感谢刘学军老师、清修老师以及martin老师提供的素材!peace out~


—THE END—


 作者丨小应



☀️来源:小应,来自魔都的帅气工程师......



部分图片来源于网络,本文引用非商业用途,向图片原作者表示感谢!


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